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D-二聚体在主动脉夹层中的临床意义

发布时间: 2017-01-19 10:11:56

  1、D一二聚体的临床意义

 

  D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后,经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物,能够反映体内的凝血功能和纤溶活性,是机体高凝状态、血栓形成、继发性纤溶亢进的指标。在恶性肿瘤、弥漫性血管内凝血、严重感染、心力衰竭、心房颤动、肾脏疾病、创伤和外科手术,以及溶栓治疗后均可见D-二聚体水平增高。由于具有极高的敏感性和阴性预测值,临床上已将D-二聚体阴性作为排除肺栓塞(pulmonary embolism,PE)、深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的重要依据。

 

  2、D-二聚体与急性主动脉夹层的诊断

 

  Weber为一例因胸痛和D-二聚体升高而怀疑PE的患者行心脏彩超检查以评估肺动脉压时,意外发现此患者诊断并非PE,而是主动脉夹层(aortic dissection,AD)。受这一偶然事件的启发,Weber等于2003年首次发表了一项关于D-二聚体诊断AD的研究,纳入24例急性AD为研究组,35例连续收治的非AD急性胸痛患者作为对照组,包括10例急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI),10例不稳定型心绞痛(unstable angina,UA),5例心力衰竭,5例非典型胸痛,2例主动脉瓣狭窄,2例心律失常和1例PE,检测其D-二聚体浓度。

 

  结果显示,急性AD组D-二聚体较对照组显著升高,其升高幅度与AD累及范围呈正相关,与病程长短呈负相关。参考PE的诊断标准,将D-二聚体异常值范围界定为>0.5ug/ml 时,诊断急性AD的敏感性和阴性预测值可达100%,特异性为68.6%。分析急性AD时D-二聚体升高的原因可能是:AD分离损伤血管壁,内膜下组织暴露,释放大量组织因子,激活内源性凝血级联瀑布反应,或AD假腔内血流缓慢,易致血栓,这将必然激活与凝血系统相平衡的纤溶系统,降解交联的纤维蛋白,导致D-二聚体升高。受累的动脉范围越广泛,激活的凝血反应及继发性纤溶反应越强烈,产生的D-二聚体越多。因此,该研究首次提出,对于胸痛患者进行D-二聚体检查,阴性结果可排除急性AD。

 

  随后,不同学者进行的多项研究均支持该结论。Perez等发现连续7例AD患者D-二聚体水平均增高。Akutsu等选取78例怀疑急性AD的患者检测其D-二聚体,通过增强CT最终有30例确诊,排除的48例最终诊断包括UA、AMI、PE、消化系统疾病等。与对照组相比,AD组D-二聚体水平显著增高,增高程度与Stanford A型或B型无相关性。以>0.5ug/ml 为标准,D-二聚体诊断急性AD的敏感性和阴性预测值为100%,而特异性和阳性预测值分别为54%和58%。Ohlmann等回顾分析94例确诊急性AD的患者,同时选取94例最初怀疑而后排除AD的患者作对照组。D-二聚体诊断急性AD敏感性为99%,特异性为34%。

 

  该研究也发现,D-二聚体水平与AD累及范围及住院期间病死率呈正相关。Sbarouni 等回顾分析18例AD患者,同时选择21例因升主动脉瘤行择期手术的患者和8例正常人做对照。结果显示,AD组D-二聚体浓度显著高于主动脉瘤组和正常组。以>0.7ug/ml为标准,D-二聚体诊断急性AD的敏感性为94%,特异性为59%。Ersel 等回顾分析99例怀疑急性AD的患者,最终30例确诊,69例排除,排除病例中包括19例主动脉瘤和8例慢性AD。与对照组相比,急性AD组D-二聚体水平显著增高。以>0.246ug/ml 为标准,D-二聚体诊断急性AD的敏感性为96.6%,阴性预测值为97.3%,而特异性和阳性预测值分别为52.2%和46.8%。Fan等回顾分析260例疑诊AD的患者,最终确诊急性AD 107例,慢性AD17例,AMI 98例,UA 20例以及PE 18例。分析发现,与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)相比,急、慢性AD的D-二聚体水平显著增高,D-二聚体诊断AD的敏感性为99.2%。

 

  3、D-二聚体与主动脉夹层的鉴别诊断

 

  临床上,AD常常要与AMI、UA及PE等疾病进行鉴别,D-二聚体也可提供一些鉴别诊断的线索。Eggebrecht等连续检测64例胸痛患者发病48 h内的D-二聚体浓度,其中急性AD、PE、AMI 和非心源性胸痛各16例,另选32例无症状的慢性稳定性AD作为对照。结果显示,与慢性AD、AMI 和非心源性胸痛组相比,急性AD和PE组D-二聚体浓度显著升高达10倍以上,但两组间无显著差异。D-二聚体升高程度与AD发病时间呈负相关。在慢性稳定型AD,夹层假腔多被血栓充填,发生再内皮化,阻断组织因子诱发的凝血级联反应以及随后的纤溶过程,因此D-二聚体浓度基本正常,这可作为鉴别急性和慢性稳定性AD的指标。以常用的PE诊断标准,>0.5ug/ml 为异常值范围,D-二聚体诊断急性AD敏感性达100%,特异性为67%;而通过受试者工作曲线(receiver operator characteristic curve,ROC)分析,以>0.626ug/ml 为异常值范围,则敏感性仍为100%,特异性为73%。Hazui 等连续入组29例急性AD和49例AMI患者,均在发病4 h以内检测D-二聚体。

 

  结果显示,D-二聚体浓度在急性AD组较AMI组显著增高可达10倍以上。以>0.9ug/ml 为标准,D-二聚体诊断急性AD的敏感性为93.1%,特异性为80%。分析认为,在AMI 发生时,虽然也有凝血系统和纤溶系统的激活,但由于冠状动脉较主动脉血管面积小,对凝血和纤溶系统的影响也较小,从而产生的D-二聚体也较急性AD显著减少。Suzuki 等进行的前瞻性多中心研究人选220例疑诊AD的患者,在起病24 h内多次检测D-二聚体水平,最终87例确诊为急性AD,其余133例确诊为AMI、UA以及PE等其他疾病。结果显示,在起病24 h内,D-二聚体浓度持续低于0.5ug/ml 对急性AD有重要的排除诊断价值,其敏感性为95.7%,特异性为61.3%。且D-二聚体浓度在AD起病6 h以内即显著增高,是对照组如AMI、UA和PE的5~10倍,有较好的鉴别诊断价值。该研究还提出,起病6 h以内D-二聚体浓度>1.6ug/ml,要高度怀疑急性AD。Tokita等利用D-二聚体对急性心血管疾病(ACVD)进行筛查,包括AMI、UA、急性AD和PE。连续入组279例疑诊ACVD的患者。结果发现,与对照组相比,ACVD组D-二聚体水平显著增高。以0.75ug/ml为临界值,D-二聚体诊断ACVD的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为75%、55%、38%和85%。在ACVD组中,急性AD和PE的D-二聚体水平较AMI和UA显著增高,>0.5 ug/ml多考虑急性AD或PE。

 

  4、D-二聚体与主动脉夹层的病理特征

 

  在已确诊的急性AD中,D-二聚体水平与夹层的病理特征也有联系。Hazui 等发现,急性AD假腔内形成血栓者D-二聚体浓度较无血栓者显著降低,DeBakey I 型的D-二聚体浓度较Ⅱ型显著增高,这与夹层撕裂范围不同有关。Hazui 等进一步研究113例急性AD,其中104例(92%)D-二聚体阳性。D-二聚体阳性与AD假腔中是否形成血栓有关,病变假腔无血栓形成组D-二聚体阳性率为98.1%,假腔内部分血栓形成组为86.4%,假腔完全形成血栓而闭合组为81.1%,差异有统计学意义。D-二聚体阳性还与AD病变范围有关。该研究根据是否累及升主动脉、胸降主动脉、腹主动脉将AD进行积分,每累及一个部位计1分,最高为3分。结果显示3分组D-二聚体阳性率为97.8%,2分组为95%,1分组为78.6%,差异有统计学意义。Ohlmann等连续入组94例急性AD患者,其中84例为伴有内膜破口和假腔的典型AD,10例为主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma,AIH),单凭I隘床表现很难鉴别,且AIH也可进展为典型AD。但是,AIH组D-二聚体浓度均在正常范围,而典型AD组则显著增高,可供鉴别。Sofia 等也发现,D-二聚体水平与AD的病变范围呈正相关。

 

  5、D-二聚体与主动脉夹层的预后

 

  D-二聚体也可提供AD的预后信息。既往研究发现,AD预后不佳的预测凶素包括:高龄、低血压、休克、心包压塞、肾功能不全、大动脉搏动异常、心电图ST段抬高。在此基础上,Weber等¨研究27例Stanford A型AD患者,发现无论是否行外科治疗,D-二聚体增高均是住院期间死亡的独立危险因素。Jo等选取30例采取保守治疗的Stanford B型AD患者,监测其D-二聚体浓度变化。结果显示有17例患者病程中D-二聚体浓度再次升高,这部分患者发生夹层进展或DVT形成的比例较高,预后也较差。另外,在发生夹层进展和DVT形成的患者,其D-二聚体的峰值浓度也较高。

 

  综上所述,尽管上述各项研究中D-二聚体的检测方法及正常值范围不尽相同,但仍可得出比较一致的结论,即D-二聚体诊断急性AD的敏感性高(接近100%),而特异性较低,具有很好的排除诊断价值(表1)。但是也应注意到,对于夹层撕裂范围小、夹层假腔已完全形成血栓而闭合以及主动脉壁内血肿的患者,D-二聚体的诊断敏感性下降。另外,由于未经治疗的急性AD早期病死率可达每小时1%,因此尽快确诊及治疗对于减少病死率显得至关重要。在怀疑急性AD的患者,仍应尽快完成影像学检查确诊,而D-二聚体可作为排除AD的补充检查。

 

 

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