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病毒与细菌感染引起小儿急性发热的鉴别
发布时间:2017-12-20   点击:

  近日,山东省卫生计生委发布流感防病信息提示:今年我省流行的主要是乙(B)型流感病毒。专家分析,每年12月到次年2月是我省流感流行的高峰期,也就是说,流感的高发期已经到了,提醒大家一定要警惕!

 

  什么是乙(B)型流感病毒?

 

  流感病毒分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型,常见的甲型流感病毒有H3N2、H1N1两种,其中H1N1即2009年大流行的甲流;乙型常见的有BV、BY型两种。

 

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  乙型流感病毒变异较少,易在学校及托幼机构等儿童聚集地方引起暴发或小流行。

 

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  青岛妇幼(图自:青岛电视台今日)

 

  如何面对冬季高发病?

 

  对于免疫力相对较差的儿童和老人来说,寒冷的气候极易引发诸如感冒、病毒性感冒等冬季易发疾病。

 

  面对这些疾病,如何做好预防工作?儿童在出现发烧症状时,家长如何正确判断?

 

  在下文中,你或许会找到答案↓↓↓

 

  常用于鉴别细菌与病毒感染的证据

 

  急性发热是小儿最常见的就诊原因,初步判断细菌和病毒感染对于及时控制病情,减少抗生素的不合理应用非常重要。虽然目前尚无能够绝对区别细菌或病毒感染的指标,但在临床上,根据病史、体格检查,结合实验室检测的一些证据可以预测患儿是否有细菌感染,常用于鉴别细菌与病毒感染的证据如下。

 

    1.病史和体格检查

 

  对于急性发热小儿,通过病史和体格检查首先判断有无局灶性感染,再根据感染部位和严重程度评价病毒或细菌感染的可能性。如患儿伴有腹泻,根据粪便为脓性或脓血性,考虑存在细菌感染的可能;如患儿伴有流涕,查体见咽部充血,精神好,考虑上呼吸道感染,以病毒感染可能性大。对于无局灶性感染的患儿,应询问和观察热度,了解有无感染中毒症状、细菌感染的高危因素(如免疫缺陷病或既往反复感染病史)、基础疾病、细菌性传染病接触史等。如体温超过39℃,存在感染中毒症状,或存在细菌感染的高危因素,应考虑细菌感染的可能。

 

  2.实验室指标的检测

 

  2.1 白细胞总数以及中性粒细胞分类和绝对数自细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高提示细菌感染,增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应等有关。局限性的轻度感染,白细胞总数可在正常范围,仅可见中性粒细胞百分率有所增高;中等程度感染时,自细胞总数可增高至10×109-20×109/L,中性粒细胞百分率和绝对数增高,并传有核左移;严重的全身性感染如发生菌血症和脓毒症时,则白细胞明显增高,达20×109-30×109/L,中性粒细胞百分数和绝对数也明显增高,并伴明显核左移和中毒性改变。如感染过于严重,白细胞总数可降低,核左移却很明显,此时患儿多处于或接近于感染性休克状态。,白细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数一般于感染后2-6 h开始上升,使其在早期细菌感染判断中的价值受限。另外,临床发现白细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高并非均为细菌感染,引起组织损伤的严重侵袭性病毒感染,如流行性乙型脑炎、狂犬病、疱疹类病毒感染包括EB病毒感染的早期、真菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等也可引起白细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数升高。

 

  2.2 血清C反应蛋白(CRP)CRP是一种急性时相反应蛋白,半衰期为19 h,由细菌等病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介素6等炎性分子,这些炎性分子刺激肝脏细胞合成CRP。在正常情况下,CRP以微量形式存在于健康入血清中,当细菌感染引发炎症反应或组织发生损伤后,其浓度迅速上升,一般于2 h即可升高,24-48 h达高峰,比正常值高几百倍、甚至上千倍,而病毒性感染CRP大都正常或轻度升高,因此可将CRP作为鉴别细菌或病毒感染的指标。CRP参考值:新生儿<2 ml/L,儿童和成人<8 mg/L。目前CRP用于判断细菌或病毒感染的界值尚无统一,国内在这方面的研究较少。根据国外文献,CRP 40 mg/L用于评价细菌感染的敏感性和特异性最佳。我们根据大规模临床验证,采用了CRP 40 mg/L作为细菌感染的界值,但也有人认为CRP>20 mg/L可考虑为细菌感染。若定为CRP>20 mg/L,敏感性较提高,但特异性降低。参考何种界值,应根据患儿年龄、临床经验以及就诊条件等,对于小年龄组或门急诊患儿,可降低CRP界值,避免漏诊,延误病情。CRP升高幅度与细菌感染的程度呈正相关,临床上可根据CRP升高幅度,判断感染程度,指导合理有效的治疗。如CRP 10-99 mg/L一般提示局灶性或浅表性感染;>100 mg/L提示脓毒症等严重感染。脓毒症CRP迅速升高,而依赖血培养则至少需要48 h,且阳性率不高,临床上可根据病史、体格检查以及CRP>100 mg/L,结合白细胞总数以及中性粒细胞绝对数的变化,考虑脓毒,及时给予强有力的广谱抗生素治疗。CRP在健康人的血清中浓度很低,与人体内数量庞大的白细胞相比,其反应灵敏,浓度上升和下降的速度要迅速得多,早于白细胞计数、红细胞沉降率的升高。CRP不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、免疫状态和某些治疗手段(抗生素或免疫抑制剂)的影响,与白细胞计数相比,CRP更为灵敏可靠,在粒细胞缺乏症与免疫抑制状态时更有临床意义。国外文献认为CRP是预测l-36个月发热婴儿有无隐匿菌血症和严重细菌感染的有价值指标,预示值优于白细胞总数和中性粒细胞绝对数,CRP<5 mg/L能除外严重细菌感染。

 

  临床发现CRP与白细胞总数、中性粒细胞分类和绝对数可不一致,常见于以下情况:

 

  (1)白细胞总数和中性粒细胞升高,而CRP不高,多见于重症病毒或其他病原体感染;

 

  (2)白细胞总数以及中性粒细胞不升高,而CRP升高峰,见予感染初期和重症感染或应用抗生索、免疫抑制剂后,白细胞受到抑制,而CRP不受这些治疗手段的影响;

 

  (3)儿童白细胞正常范围较宽,有的患儿原来白细胞基数低,感染对即使白细胞增高也还在正常范围内。

 

  CRP在某些疾病如严重病毒性感染,尤其是结缔组织病、恶性肿瘤等亦可增高,在某些严重细菌感染的早期、肝功能损害时亦可无明显增高。因此CRP的检测一定要和其他临床资料结合起来综合判断是否为细菌感染,并注意动态观察。新生儿时的CRP是在胎儿期自身产生,而不是出母体经胎盘传递的。在新生儿生后3 d内测CRP是没有特异性的,因为分娩可使CRP应激性升高。虽然新生儿的免疫系统尚不成熟,但在急性炎症时,肝脏可以合成大量的CRP,因而大多数细菌感染的薪生儿,CRP在一定时期内均有升高。CRP的升高亦可出现予非细菌感染的情况下,如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等。由于新生儿,尤其是早产儿常常不会像年长儿那样出现发热、白细胞升高等支持细菌感染的指标,但病原菌的分离、培养需要时间较长,并且阳性率低,从而使新生儿脓毒症的早期诊断受到限制,有人认为CRP是一种诊断新生儿细菌感染特别是脓毒症的手段。

 

  2.3 血降钙素原(procalcitonin。PCT)测定PCT是1992年发现的人类降钙素的前体物质,是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116个氨基酸的蛋自质,由N末端-降钙素-C末端三部分组成,其不会降解为降钙素,不受体内激素水平的影响,体内半衰期为25—30 h。PCT在健康人血清中水平极低,几乎不能被检测到,但当存在细菌性炎症时,PCT水平即明显升高,即使是严重的病毒感染,血PCT也不升高或仅有轻度升高。因此PCT被公认为病毒感染和细菌性疾病鉴别诊断的可靠指标。PCT参考值:0—0.5 ug/L,一般认为超过0.5ug/L提示细菌感染。此外,PCT水平的高低是细菌感染严重程度的指标,PCT只在机体对感染产生全身反应时才会产生,在局限性感染和慢性感染时其血清浓度正常或轻度升高,全身性细菌感染时其血清浓度大幅度上升,高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征,脓毒性体克时PCT浓度成倍升高。因此,利用PCT能有效地评价细菌感染和炎症的严重程度。且PCT在感染后快速上升,较CRP升高的时间早,且半衰期较长,故PCT的测定更能早期反映机体的感染情况。作为急性感染的早期诊断指标,PCT在预测严重细菌感染方面优于CRP。Meta分析表明,PCT和CRP均可应用于细菌感染的评价。

 

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  2.4 尿常规对于发热但无局灶性感染的小婴儿,应常规进行尿常规检查。尿沉渣每高倍视野白细胞增多提示细菌感染。

 

  2.5 脑脊液检查对于发热但无局灶性感染的小婴儿,应进行脑脊液检查。脑脊液白细胞数增加提示细菌感染。文献提出预测60 d以内发热婴儿严重细菌感染的低危标准:(1)无局灶性感染(除处中耳炎),一般情况很好。(2)既往健康,无早产、疾病或预防用抗生素史。白细胞5×109-15×109/L;绝对杆状核10个HP;(3)脑脊液白细胞>8×106/L,革兰染色阳性;X线胸片有浸润;1~2个月发热婴儿若筛选标准阴性,考虑细菌感染的可能性不大,可不用抗生素。

 

  3 胸部X线检查

 

  对予任何年龄组没有局部感染灶的发热患儿,如果有呼吸频率增加或鼻翼扇动、三凹征等应进行胸部X线检查;如果患儿发热并伴有精神差,也要进行胸部X线检查。

 

  明德生物降钙素原(前降钙素,PCT)检测试剂盒(免疫层析法)

 

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