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世界杯诱发急性心肌梗死?医生又该如何应对?

发布时间: 2018-07-05 11:46:10

   2002年,一项发表于《BMJ》杂志上的研究显示,1998年世界杯英国点球大战输给阿根廷的那张比赛的当天及后两天英国因心肌梗死住院的人群要比之前预估的人数多了55人。同样,2008年,一项发表于《新英格兰医学杂志》上的研究也显示,2006年世界杯德国队比赛期间,德国慕尼黑地区发生ST段/非ST段心肌梗死的人群是其它时间的两倍之多。研究者认为,世界杯期间激烈比赛所造成的情绪应激是急性心肌梗死高危人群的一个诱发因素。

 

  急性心肌梗死是由于心脏的动脉血管(冠状动脉)突然闭塞,导致心脏的血液供应中断而发生的心肌细胞的坏死。其发病原因是多种诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂,血小板在破裂的斑块表面聚集,形成血栓,阻塞冠状动脉管腔,导致心肌缺血性坏死。急性心肌梗死发病迅速,病死率较高,有调查研究显示,急性心肌梗死死亡的患者中有50%是在发病后1h内猝死,这一调查结果提醒我们缩短患者入院抢救时间对于患者生命的维持具有重要的意义。目前各国指南共识均认为急性心肌梗死发病2h(俗称“黄金120分钟”)是恢复患者心肌血流灌注的黄金时间,若能及时打通堵塞的血管,恢复心肌的血液供应,绝大多数心肌是可以免于坏死,可以说“时间就是心肌,时间就是生命”。

 

  因此,急性心肌梗死救治的核心问题是如何在最短的时间内使患者接受成功的再灌注治疗。

 

  目前,对于急性心肌梗死患者,指南推荐的急诊措施有静脉溶栓和经皮冠脉介入治疗(PCI)两种方法。静脉溶栓作为急性ST段抬高心肌梗死的重要再灌注疗法,随着经皮冠状动脉介入治疗的推广应用,静脉溶栓已经失去了首选地位,尤其在较大的医院,多采用直接PCI进行再灌注治疗。但在临床实际工作中,常常发生较长的时间耽搁。当PCI不能在最佳时间窗内执行时,溶栓治疗能快速再灌注。其中不推荐非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者进行静脉溶栓治疗。

 

  对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者来说,2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐如下:

 

  有条件时应尽可能在首次医疗接触(FMC)10min内完成首份心电图记录,并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院。确诊后迅速分诊,优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别是FMC后90min内能实施直接PCI者)。

 

  对已经到达无直接PCI条件医院的患者,若能在FMC后120min内完成转运PCI,则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。

 

  对于不具备PCI条件且不能在120min内完成转运的医院,应立刻进行静脉溶栓治疗。溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是好的选择。

 

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  图1. STEMI患者急救流程

 

  一旦被诊断为非STEMI,应立即住院,按危险分层积极进行“预治疗”和(或)介入治疗。

 

  对于非STEMI患者,2015年《ESC非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》和我国2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》推荐应该使用确定的风险评分体系进行NSTEMI-急性冠脉综合征(ACS)患者病情和预后评估:

 

  1. 缺血风险:GRACE评分对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估。

 

  2. 出血风险:对于接受冠状动脉造影的ACS患者,CRUSADE评分的应用价值较高。

 

  在充分评估出血风险后,对于极高危患者采取紧急策略,在2h内进行急诊PCI治疗;

 

  对于GRACE > 140分的高危患者采取早期策略,24h内进行介入治疗;

 

  108分 < GRACE ≤ 140分的中危患者可采取择期PCI策略,于72h内行PCI治疗;

 

  对于GRACE ≤ 108分的低危患者往往采用一些无创检查,如运动试验、发射型计算机断层扫描(ECT)测量等方法判断缺血面积的大小,据此决定是否做造影,接着再考虑是否进行血运重建。

 

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  图2. 非STEMI介入治疗流程

 

  此外,对怀疑心肌梗死的患者,不管其是否接受直接PCI,建议院前使用抗栓治疗,包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150~300mg,氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)。

 

  参考文献:

 

  1. Douglas Carroll, Shah Ebrahim, Kate Tilling., et al. Admissions for myocardial infarction and World Cup football: database survey. BMJ. 2002.

  2. Ute Wilbert-Lampen, David Leistner, Sonja Greven,. et al. Cardiovascular Events during World Cup Soccer. N ENGL J MED. 2008.

  3. 中华医学会心血管病学分会. 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志, 2016.

  4. 刘寅, 高静. 中国急性心肌梗死救治新进展及挑战. 天津医药. 2017.

  5. 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志. 2015.

 

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