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解读心肌梗死第三次全球定义之肌钙蛋白篇

发布时间: 2016-12-05 17:04:14

  自20世纪九十年代早期起,临床上就将肌钙蛋白作为心肌梗死的血清生物标志物。由于它的灵敏度高,特异性高,诊断窗口期长,目前已成为常规的急性冠脉综合征的证明数据,特别是心肌梗死诊断、危险分层以及预后评估的最重要的客观指标。

 

  尤其能引起冠心病介入医生们注意的PCI相关性及支架内血栓相关性心肌梗死,经过美国心脏病学会(ACCF/ESC/AHA/WHF)等七个专业学会在《美国心脏病学会杂志》发表共识声明,回顾了近期有关肌钙蛋白检测及其临床意义的研究,其阳性检测结果是可以提示可能出现的预后。

 

  在2011年更新的PCI指南推荐,如果肌酸激酶同工酶升高超过正常上限值3倍就认为是心肌梗死,目前认为该标准尚有争论。有许多项不同的研究检测了PCI相关的肌钙蛋白浓度升高,结果是并不一致。

 

  但总的结论是术后不良反应,包括长期死亡率和心肌梗死,与肌钙蛋白的升高有关。对术中出现并发症或者血管造影证实了有血流受损的患者(如侧支循环关闭,血栓形成和短暂血流中断),肌钙蛋白升高可能是一个特别重要的预后指标。

 

  2012年的新定义中确定的PCI相关性心肌梗死为血清肌钙蛋白(cTn)较99%正常上限值升至5倍,与2007年版的定义中指出的肌钙蛋白(cTn)较99%正常上限值高达3倍这一标准有所上升。但目前认为,这个挑战在于新一代肌钙蛋白的检测方法,其非常低的正常上限值,即使是正常值5倍的水平,其绝对值仍然是一个较低的水平。

 

  进一步的研究应该去了解肌钙蛋白的检测是否存在一个阈值效应。2012年修订的心肌梗死的通用定义为术前肌钙蛋白升高超过正常上限值的5倍以上,或者有心肌缺血的症状,新发的心肌缺血心电图表现以及术中并发症。如果患者术前标志物水平正常或者正在下降,术后肌钙蛋白水平较术前有20%的升高,同时伴有相关的临床症状,可定义为心肌梗死。

 

  2012年新修定的心肌梗死定义没有给出心肌梗死合并急性心力衰竭的肌钙蛋白升高的标准及说明。因为肌钙蛋白的升高也常见于心力衰竭患者,且与较差的临床终点相关。使用较低的肌钙蛋白阈值(cTn>=0.4ug/L或cTnI>=0.01ug/L)时75%的患者可检测出肌钙蛋白升高。

 

  冠心病介入治疗的急性冠脉综合症或急慢性心肌梗死病人,多伴有急慢性心功能不全。特别是面积较大合并心源性休克的患者肌钙蛋白绝对值很高,有时发生在术后24-48小时间,给介入医师判断手术所致心梗亦或是术前心梗继续演变产生的心衰所致的肌钙蛋白升高带来困惑。这将是肌钙蛋白检测结果研究所面临的新课题和新挑战。

 

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